QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
La Queratoconjuntivitis seca (QCS) es una enfermedad común en el perro que se caracteriza por una inflamación crónica de las glándulas lagrimales, la cornea y la conjuntiva, que conduce a alteraciones cualitativas y cuantitativas de la película lagrimal precorneal (PLP). Se la define habitualmente como una disminución en la producción de lágrimas, sin embargo, aunque muchos signos clínicos de aparición tardía son originados por una disminución en la cantidad de lágrimas, cambios incipientes en la superficie ocular son debidos a deficiencias cualitativas, incluso en presencia de una cantidad normal de lágrimas.
La QCS es habitualmente subdiagnosticada y confundida con conjuntivitis de origen bacteriano y, por esta razón, tratada con diferentes antibióticos tópicos. El paciente mejora mientras es tratado pero los signos clínicos reaparecen días o semanas después de la interrupción del tratamiento. Entonces, la enfermedad progresa produciéndose opacidades corneales severas que llevan a la ceguera.
LA PELICULA LAGRIMAL PRECORNEAL
La PLP está compuesta por tres capas. La más superficial es oleosa y es secretada por las glándulas meibomianas; su función es retardar la evaporación y estabilizar la superficie lagrimal. Está compuesta principalmente por colesterol.
La capa intermedia es el componente acuoso producido por las glándulas lagrimales orbitaria y nictitante. Contiene alrededor de 70 componentes diferentes como proteínas, sales inorgánicas, glucosa, urea, vitaminas, factores de crecimiento y provee oxígeno, nutrientes y lubricación a la cornea.
La capa más profunda está compuesta por mucina secretada por las células caliciformes de la conjuntiva y une las lágrimas acuosas al epitelio corneal que es hidrófobo.
ETIOLOGIA DE LA QCS
Existen diferentes causas que pueden producir una disminución de la producción lagrimal; entre ellas podemos mencionar el virus del Distemper, toxicidad por sulfonamidas, uso tópico prolongado de atropina e injurias del nervio facial. Sin embargo, la etiología de la QCS no puede ser determinada en muchos casos. En el hombre, existe una QCS severa asociada al síndrome de Sjögren, que es una enfermedad caracterizada por una reacción de autoinmunidad en las glándulas lagrimales y salivales. Estudios serológicos e histopatológicos realizados en perros revelaron hallazgos similares a aquellos que caracterizan a la QCS autoinmune humana.
El síndrome de Sjögren está a menudo asociado con exocrinopatías autoinmunes poliglandulares como hepatitis crónica, desórdenes intestinales, seborrea, etc. Estos pacientes pueden presentar también poliartritis, alergia o hipotiroidismo. Muchos perros con QCS asocian la sequedad ocular con seborrea o atopía e inclusive algunos perros con QCS fueron positivos a factor reumatoideo. De acuerdo con estos hallazgos, la mayoría de los casos de QCS en el perro son considerados autoinmunes y por esta razón la QCS seca canina debe ser considerada como un síndrome.
SIGNOS CLINICOS
La mayoría de los perros con QCS presentan antecedentes de queratoconjuntivitis crónica, recurrente e inespecífica. La característica de la enfermedad es la presencia de una secreción mucosa que hace que estos ojos parezcan con conjuntivitis bacteriana; ésta es la causa del subdiagnóstico. Otros signos clínicos son hiperemia conjuntival difusa, vascularización corneal superficial, infiltrados celulares corneales y queratitis pigmentaria. Este daño corneal conduce a ceguera.
Es importante remarcar que habitualmente existen signos clínicos no oculares como algunas alteraciones cutáneas que se asocian frecuentemente a la QCS. De acuerdo con datos propios, más de 90% de los Cocker spaniel con ojo seco presentan seborrea y más de 70% de Shih tzu y Lhasa apso con QCS tienen atopía. Estos problemas afectan los párpados produciendo cambios en la composición de la PLP.
DIAGNOSTICO
La presencia de una secreción de aspecto mucoso en un paciente con historia de conjuntivitis inespecífica recurrente debería considerarse como un punto de partida para el diagnóstico de QCS. Frecuentemente estos pacientes presentan signos clínicos de enfermedad corneal superficial como vascularización o pigmento corneales.
El diagnóstico es fácilmente confirmado por medio de la Prueba Lagrimal de Schirmer (PLS); esta prueba sencilla y rápida que debería ser parte rutinaria de un examen ocular, no puede ser obviada en un perro con conjuntivitis y de raza predispuesta a QCS, inclusive sin signos clínicos de QCS.
Debe notarse que la enfermedad comienza antes de que valores de PLS se alteren produciéndose cambios cualitativos en las lágrimas que pueden asociarse a las primeras alteraciones en las glándulas lagrimales, inclusive con valores normales o levemente descendidos de PLS. Esto significa que la enfermedad debería ser considerada no sólo como "ojo seco", sino como un síndrome más amplio con una primera etapa con "ojo húmedo", habitualmente más difícil de diagnosticar, y una etapa característica de queratoconjuntivitis seca, fácil de diagnosticar por los signos clínicos y la PLS. Considerando que la denominación Queratoconjuntivitis Seca sólo hace referencia a la etapa más avanzada de la enfermedad, preferimos llamar a estos casos como Síndrome Lagrimal Inmunomediado Canino (SILIC).
TRATAMIENTO
El tratamiento médico tradicional ha consistido en el reemplazo de las lágrimas faltantes con soluciones que, en primer lugar no tienen efecto contra el proceso inflamatorio y, en segundo lugar, no aportan algunos de los constituyentes más importantes de las lágrimas como nutrientes, agentes antimicrobianos o factores de crecimiento. Además, y debido a su rápida evaporación, deben administrarse muy frecuentemente. Algunos de estos substitutos son la polivinil pirrolidona, el polivinil alcohol, la metil celulosa y más recientemente el ácido hialurónico
A partir de las evidencias de una etiología autoinmune, en los últimos años se ha comenzado a utilizar un nuevo tratamiento para la QCS. La Ciclosporina A (CsA), que es un inmunosupresor no cotitóxico, ha mostrado notorios efectos en la secreción lagrimal a través de interrumpir la reacción inflamatoria autoinmune, además de ser un agente lacrimomimético, inclusive en ojos normales, y poseer efectos antinflamatorios. Se han desarrollado diferentes formulaciones de CsA para uso tópico, ya sea como colirio o como pomada y sus efectos terapéuticos se demostraron en varios estudios clínicos.